様式第２５（第４４条関係）
高圧ガス販売事業廃止届書	液石	×		
		×受理年月日	　年　　月　　日	
名称（販売所の名称を含む。）		
事務所（本社）所在地		

TEL　　（　　）	
販売事業廃止年月日		
販売事業廃止の理由		

　　　　年　　　月　　　日

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　殿