（法人）１

誓　　約　　書

保安機関の認定申請にあたり、次の事項を誓約します。

１　欠格事項非該当について
　　本社の役員は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和４２年法律第１４９号）第３０条各号に掲げる欠格事項のいずれにも該当しないこと。

２　保安業務の公正な遂行について
　　本社の役員及び構成員のうち、下記の事業を主たる事業として行っている者の割合は、３分の１を超えておらず、同法第３１条第３号に規定する保安業務の公正な遂行に支障がないこと。
（１）液化石油ガス供給機器若しくは消費機器を製造する事業
（２）液化石油ガス供給機器若しくは消費機器を販売する事業
（３）液化石油ガス設備工事の事業

　　年　　月　　日

住所

　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　印