様式第４４（第８１条関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	年 　月 　日	
×検査番号		

充 て ん 設 備 保 安 検 査 申 請 書

年　　月　　日

指定保安検査機関
（一社）岩手県高圧ガス保安協会
会　長　熊　谷　祐　三　殿

氏　　名
代表者名
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　印

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の６第１項本文の検査を受けたいので、次のとおり申請します。

１　充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地

２　充てん設備の許可の年月日及び許可番号

３　前回の保安検査の検査年月日及び充てん設備保安検査証の検査番号

（備考）１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　×印の欄は記載しないこと。
３　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が署名するものとする。

今回保安検査予定年月日	　　　　　　年　　月　　日 予定	
検査責任（立会）者氏名		
　検　 査　 の 　形　 態
　　　（ 液　　石 ）	１　認定検査会社へ委託（会 社 名：　　　　　　　　　　　）
２　自社で行う
３　その他	
　検　 査　 の 　種　　類
　　　（ 液　　石 ）	１　貯蔵及びその付属品の精密検査（ 開放検査 ）
２　１以外の設備の精密検査（ポンプ及び圧縮機等）
３　普通検査	
　高圧ガス保安法第３５条
　の２に係る定期自主検査
　実施年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

処理能力	　　　　　　Nｍ³／ｄａｙ	保安検査申請手数料	　　　　　　　 円 	

※　精密検査を実施する事業所は、計画書（工程表）を提出のこと。