様式第３８（第６８条関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	年 　月 　日	
×検査番号		

充 て ん 設 備 完 成 検 査 申 請 書

年　　月　　日

指定完成検査機関
（一社）岩手県高圧ガス保安協会
会　長　熊　谷　祐　三　殿

氏　　名
代表者名
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　印

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の４第４項で準用する同法第３７条の３第１項本文の検査を受けたいので、次のとおり申請します。

１　検査を受けようとする充てん設備の許可の年月日及び許可番号

２　検査を受けようとする充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地

（備考）１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　×印の欄は記載しないこと。
３　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が署名するものとする。