様式第21（第42条関係）
×		
×受理年月日	    年    月    日	

（甲）
                                                              年    月    日

                         殿

                                    氏名又は名称及び法人にあ
                                       ってはその代表者の氏名

                                        住 所

 液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第35条の4において準用する同法第10条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
  承 継 の 原 因		

被承継者に
関する事項	氏名又は名称	
	
	法人にあっては
その代表者の氏名	

	住所	

	
	認定の年月日
及び認定番号	

	事業所の名称
及び所在地	

	
承継者に関
する事項	認定の年月日
及び認定番号