様式第24（第42条関係）
×整理番号		
×受理年月日	　　年　　月　　日　	

保安機関相続証明書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　証明者　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所

　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所

次のとおり保安機関について相続がありましたことを証明します。

１．被相続人の氏名及び住所 

２．認定の年月日

３．認定番号

４．保安機関の地位を承継した者の氏名及び住所

５．相続開始の年月日