欠格事項非該当誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所の名称

役職名	氏　名	住　　　　所	

			

			

			

			

			

			

　上記の者は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）第30条各号に掲げる欠格条項のいずれにも該当しないことを誓約します。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名