様式第56(第112条関係)
×整理番号		
×受理年月日	　　年　　月　　日	

特定液化石油ガス設備工事事業開始届書

　　　　　　　　　　　　　殿

氏名又は名称

代表者の氏名　　　　　　　　　印

住　所　　

電話番号

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の10第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

１．事業所の名称

２．事業所の所在地

３．記録及び配管図面の保存の場所及び分類の方法

（1）保存の場所
　イ　事業所の戸棚
　　ロ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（2）分類の方法
イ　アイウエオ順
ロ　施工工事の日付順
ハ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４．事業開始年月日

５．設備工事有資格者保有状況

氏　名	生年月日	住　　所	設備士免状
の番号	交付年月日	

					

					

６．保有している気密試験等のための器具又は設備及びその数量

品　名	メーカー、型式	数　量	品　名	メーカー、型式	数　量	
自記圧力計	
		ガスもれ検知器			

水柱計	
		（その他）			

７．主たる事業

ＬＰガス販売業　　　　管工事業　　　　その他（　　　　　　　　　　）