様式第58（第114条関係）
×整理番号		
×受理年月日	   年    月    日	

特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書

年     月     日

                        殿

                                        氏名又は名称及び法人に
                                        あってはその代表者の氏名

印
                                        住所・電話番号

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の10第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

  事業開始の届出の年月日