様式第57(第114条関係)
×整理番号		
×受理年月日	　　年　　月　　日	

特定液化石油ガス設備工事事業変更届書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

氏名又は名称

代表者の氏名　　　　　　　　　印

住　所　　

電話番号

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の10第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

１．事業開始の届出の年月日 

２．変更の内容 

３．変更の理由