Ｎｏ．	消  費  先  保  安  台  帳	
消費先名称		
住所		
容  器

                    ｋｇ ×      本立

                  自 動
      切替装置    手 動
                  無
	設置場所

           収納覆      有  無
  屋 外 
          上部覆      有  無

          理  由
  屋 内
        場  所

配管工事者氏名		保安責任者名		
用  途

	
配  管

                   直  結
   容  器－調整器
                   高圧管
     
                  ゴム管          cm  
  調整器－閉止弁  鋼  管          cm
                  ガス管          cm

	または配管図