様式第21の2（第38の2条関係）

高圧ガス販売事業承継届書	液石	×		
		×受理年月日	　　　年　　月　　日	
承継された販売業者の名称
（販売所の名称を含む。）	

	
承継された事業所所在地	

TEL　　　　（　　　　）	
承継後の名称
（事業所の名称を含む。）	

	
事務所（本社）所在地	

	

　　　　年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　殿