様式第1（第４条関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	　年　月　日	
×登録番号		

液化石油ガス販売事業登録申請書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３条第２項の規定により同条第１項の登録を受けたいので、次ぎのとおり申請します。

１．販売所の名称及び所在地 

２．貯蔵施設の位置 

３．保安業務を行う者の氏名又は名称及びその事業所の所在地