様式第12（第30条関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	     年    月    日	
×認定番号		

保安機関認定申請書

                                           平成　　　年　　　月　　　日  
        地方振興局長 
                          殿 

                               氏名又は名称及び法人に
                                            　　あってはその代表者の氏名 

印
                                    　  住 所（電話番号）

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第29条第2項の規定により、同条第1項の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

１．保安業務に係る事業所の名称及び所在地

  ２．認定を受けようとする保安業務区分

           
  ３．保安業務区分ごとの一般消費者等の数
          別添「保安業務計画書」のとおり
４．当該保安業務に係る液化石油ガス販売事業を行う販売所の所在する市町村名