（個人）１

誓　　約　　書

保安機関の認定申請にあたり、次の事項を誓約します。

１　欠格事項非該当について

　申請者は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）第30条各号に掲げる欠格事項のいずれにも該当しないこと。

平成　　年　　月　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印