（個人）２

誓　　約　　書

保安機関の認定申請にあたり、次の事項を誓約します。

１　欠格事項非該当について
　申請者は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）第30条各号に掲げる欠格事項のいずれにも該当しないこと。

２　緊急時対応業務について
　他に当該業務を行う保安機関が存在しないことに伴い、基準時間を超えなければ到着できない一般消費者等に係る緊急時対応業務について、保安業務に係る技術的能力の基準等の細目を定める告示（平成9年3月13日通商産業省告示第122号）第2条第3号ロの基準に適合する保安機関が新設された場合は、液化石油ガス販売事業者と協議し、基準に適合する措置を講ずること。

平成　　年　　月　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印