（法人）１

誓　　約　　書

保安機関の認定申請にあたり、次の事項を誓約します。

１　欠格事項非該当について
　本社の役員は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）第30条各号に掲げる欠格事項のいずれにも該当しないこと。

２　保安業務の公正な遂行について
　本社の役員及び構成員のうち、下記の事業を主たる事業として行っている者の割合は、3分の1を超えておらず、同法第31条第3号に規定する保安業務の公正な遂行に支障がないこと。
（1）液化石油ガス供給機器若しくは消費機器を製造する事業
（2）液化石油ガス供給機器若しくは消費機器を販売する事業
（3）液化石油ガス設備工事の事業

平成　　年　　月　　日

住所

　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　印