添付資料４
役員及び構成員名簿

(1)役員構成及び履歴
氏　　名	職　　名	履　　　　　　　歴	

			

			

			

(注)非常勤の役員を含み監査を行う役員を除く。（非常勤役員の場合は履歴欄にその旨を記載する。）

(2)構成員の状況
株　　主	持株比率％	主　　な　　業　　務	

			

			

			
発行済株式の総数：　　　　　　　株　　　　　　資本の額：　　　　　　　　円
保安業務に係る構成員の持株比率：　　　　　％（内訳：　　　　）	

(注)株主が多数であるため、この様式で対応できない場合は、申請先に相談すること。

※ 会社案内等で代替が可能な場合は、省略可能です。