添付資料１

保安業務資格者等一覧表

事業所の名称

事業所の所在地

氏　　名	免状の種類	免状番号	交付年月日	直近の
再講習年月日	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

（注）1.　免状の種類欄は、免状を重複所有している場合には、液化石油ガス設備士免状、高圧ガス販売主任者免状(販二)、高圧ガス製造保安責任者免状(乙化・丙化等)、業務主任者の代理者講習修了証、液化石油ガス調査員講習終了証の順に一種類の免状だけを記載すること。
　　　2.　免状番号欄は、番号の前に免状交付の県名を記載すること。