様式第16（第35条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

一般消費者等の数の減少届書

年　　　月　　　日
　　　　地方振興局長
　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第33条第2項の規定により、次ぎのとおり届け出ます。

１．認定の年月日及び認定番号 

２．一般消費者等の数を減少しようとする保安業務区分 

３．減少した一般消費者等の数

４．一般消費者等の数の減少に係る事業所の名称及び所在地