様式第３３（第69条関係）
高圧ガス保安主任者等届書	液 石	×整理番号		
		×受理年月日	　　年　　月　　日	
名称（事業所の名称を含む。）		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
保安主任者又は保安企画推進員
の選任若しくは解任の状況	別紙のとおり	

年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　

岩 手 県 知 事　殿

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　×印の項は記載しないこと。
３　保安主任者又は保安企画推進員の選任若しくは解任の状況につい
ては、別紙にできるだけ詳細に記載すること。
４　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。