様式第３７（第78条関係）
高圧ガス保安統括者
代理者届書	一 般	(選任)	×整理番号		
		(解任)	×受理年月日	 　年　月　日	
名称（事業所の名称を含む。）		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
保安統括者代理者の区分		
製造施設の区分		
選　任	製造保安責任者免状の区分		
	代理者の氏名		
解　任	製造保安責任者免状の区分		
	代理者の氏名		
選任
解任	　年月日		
解任の理由		

年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　

岩 手 県 知 事　殿

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　×印の項は記載しないこと。
３　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。