保 安 検 査 申 請 書	液　石	※　整  理  番  号		
		※　検  査  結  果		
		※　受 理 年 月 日	　　　　年　　 月　　 日	
		※　許　可　番　号		
名称　（事業所の名所を含む）		
事務所（本社）所在地		
　事  業  所  所  在  地	
ＴＥＬ【　　　　　　　　　　　】	
　製 造 施 設 完 成 検 査 証
の 交 付 年 月 日		
前 回 の 保 安 検 査 に か か る
保 安 検 査 書 の 交 付 年 月 日		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

平成　　　年　　　月　　　日

会 社 名
住　　所
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

指　定　保　安　検　査　機　関
（一社）岩手県高圧ガス保安協会
　　会　長　　熊　谷　祐　三　 殿

	

郵便局又は、銀行において
払い込みのうえ

　

こ　の　欄　に

郵便払込み又は銀行振込用紙等
(写)を受付証明書として貼って
提出して下さい。

	

今回保安検査予定年月日	　平成　　　年　　月　　日 予定	
検査責任（立会）者氏名		
　検　 査　 の 　形　 態
　　　（ 液　　石 ）	１．認定検査会社へ委託（会 社 名：　　　　　　　　　　　　　）
２．自社で行う
３．その他	
　検　 査　 の 　種　　類
　　　（ 液　　石 ）	１．貯蔵及びその付属品の精密検査（ 開放検査 ）
２．１以外の設備の精密検査（ポンプ及び圧縮機等）
３．普通検査	
　高圧ガス保安法第３５条
　の２に係る定期自主検査
　実施年月日	　平成　　　年　　　月　　　日	

処理能力	　　　　　　　　　Nｍ³／ｄａｙ	保安検査申請手数料	　　　　　　　　 円 	

※　精密検査を実施する事業所は、計画書（工程表）を提出のこと。