様式第２（第5条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求する者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３条の２第3項の規定により、次ぎのとおり登録簿の謄本の交付（閲覧）を請求します。

１．液化石油ガス販売事業者の氏名又は名称及び住所 

２．登録の年月日

３．登録番号

４．登録簿の謄本の請求の場合にあっては、その枚数