様式第6（第10条関係）
×		
×受理年月日	    年    月    日	
液化石油ガス販売事業承継届書（甲）
                                                              年    月    日
     
                    　     殿

                                    氏名又は名称及び法人にあっては
                                       その代表者の氏名
                                                                       
                                                                               　   
                                        住 所

 液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第10条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
  承 継 の 原 因	

被承継者に
関する事項	氏名又は名称		
	法人にあっては
その代表者の氏名	
	
	住所	
	
	登録の年月日及び登録番号		
	販売所の名称
及び所在地	

	貯蔵施設の位置		
	保安業務を行う者の氏名又は名称及び事業所の所在地		
承継者に関
する事項	登録の年月日及び登録番号