欠格事項非該当誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所の名称

役職名	氏　名	住　　　　所	

			

			

			

			

			

			

　上記の者は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）第4条第1項に掲げる欠格条項のいずれにも該当しないことを誓約します。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名