様式第10（第22条関係）
×整理番号		
×受理年月日	年　 月　 日	

業務主任者等選任（解任）届書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称

代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
住　所

電話番号

１．販売所の名称及び所在地並びに一般消費者等の数 

２．業務主任者又は業務主任者の代理者の氏名及び液化石油ガスの販売に関する経験 

　　 業務主任者　　　選任　　　　　　　　　　　　経験年数　  年　  ヵ月

解任

　　 業務主任者の代理者　選任　　　　　　　　　　　　経験年数　  年　  ヵ月

解任

３．選任（解任）の年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日 

４．解任の理由