様式第４８（第８８条関係）
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×受理年月日		

液化石油ガス設備工事届書

年　　　月　　　日
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３８条の３規定により、次のとおり届け出ます。

工事に係る供給設備又は
消費設備の所在地		
当該設備の所有者又は
占有者の氏名又は名称		
当該設備の使用目的		
貯蔵設備の貯蔵能力		
工事の内容	別添のとおり