様式第11（第26条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

液化石油ガス販売事業廃止届書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第２３条の規定により、次ぎのとおり届け出ます。

１．登録の年月日及び登録番号 

２．事業を廃止した年月日