報告期限：【個人】　3月31日
　　　　　 【法人】　事業年度終了後3ヶ月以内	

平成　　　年　　　月　　　日

液 化 石 油 ガ ス 販 売 事 業 報 告

　殿
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印
住　　所
　　　　　
電話番号
　　　　　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第132条の規定により報告します。

１　報告する事業年度の期間　　　　平成　　 年　 　月　 　日 ～ 平成　 　年 　　月 　　日
２　販売する一般消費者等の数及び保安業務の委託状況
販売する一般消費者等の数
〔平成　 年　 月 　日現在〕	戸	

保安業務の委託状況等〔平成　 年　 月　 日現在〕
実施主体区分
保安業務区分	自社で実施している
一般消費者等の数	委託先の保安機関の
名称及び認定番号	委託で実施している
一般消費者等の数	
１　供給開始時点検・調査
２　容器交換時等供給設備点検
３　定期供給設備点検
４　定期消費設備調査
５　周　　　知
６　緊急時対応
７　緊急時連絡	戸
戸
戸
戸
戸
戸
戸		戸
戸
戸
戸
戸
戸
戸	
（備考） 1.「販売する一般消費者等の数」及び「保安業務の委託状況」は、事業年度末日現在で記載すること。
2.「保安業務の委託状況」については、各業務について自社施行と委託施行の区分により記載すること。
3. 報告期限：事業年度終了後3ヶ月以内（厳守のこと）
〔注〕個人の場合の事業年度　　1月1日～12月31日

報告期限：【個人】　3月31日
　　　　　 【法人】　事業年度終了後3ヶ月以内	
平成　　　年　　　月　　　日
保 安 業 務 実 施 状 況 報 告
　殿
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定番号
住　　所　　　　　
電話番号　　　　　
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第132条の規定により報告します。
１　報告する事業年度の期間　　　　平成　　 年　 　月　 　日 ～ 平成　 　年 　　月 　　日
２　保安業務実施状況〔平成　 年　 月　 日現在〕
　⑴　事業所の名称
　⑵　事業所の所在地
　⑶　保安業務資格者の数　　　　　　人
保安業務の区分	一般消費者等の数	保安業務を実施した一般消費者等の数	
１　供給開始時点検・調査

２　容器交換時等供給設備点検
３　定期供給設備点検
４　定期消費設備調査

５　周　　　知
６　緊急時対応
７　緊急時連絡	戸

戸
戸
戸

戸
戸
戸	戸
（内　要改善　　　　　　　戸）
（内　再調査　　　　　　　戸）
戸
戸
戸
（内　要改善　　　　　　　戸）
（内　再調査　　　　　　　戸）
戸
戸
戸	
２　役員又は構成員の変更の内容
変　　更　　の　　内　　容	
	
（備考） 1. 事業所（営業所）ごとに作成すること。
2.「一般消費者等の数」は、事業年度末日現在の保安業務対象消費者数を記載すること。
3.「保安業務を実施した一般消費者等の数」は、容器交換時等供給設備点検については事業年度末日現
在の消費者数、その他の業務については期間中の累計件数を記載すること。
4.「内要改善」及び「内再調査」の欄は、年度の累計を記載すること。
5. 報告期限：事業年度終了後3ヶ月以内（厳守のこと）
〔注〕個人の場合の事業年度　　1月1日～12月31日