様式第１６（第３５条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

一般消費者等の数の減少届書

年　　　月　　　日
　　　　
　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３３条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　認定の年月日及び認定番号 

２　一般消費者等の数を減少しようとする保安業務区分 

３　減少した一般消費者等の数

４　一般消費者等の数の減少に係る事業所の名称及び所在地