様式第１６（第３５条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

一般消費者等の数の減少届書

○○年○○月○○日
　　　　
　○○広域振興局長　殿
※　主たる事務所を管轄する振興局（市）長あてとすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名
株式会社○○○○
代表取締役　液石　太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（電話番号）
○○市○○町○○番○○号
ＴＥＬ　000－000－0000

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３３条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　認定の年月日及び認定番号 
認定年月日　○○年○○月○○日
認定番号　　０３Ｂ○○○○ＲＡ－○○

２　一般消費者等の数を減少しようとする保安業務区分 
（１）容器交換時等供給設備点検
　（２）定期供給設備点検
　（３）定期消費設備調査
　（４）周知
　（５）緊急時対応

３　減少した一般消費者等の数
500人

４　一般消費者等の数の減少に係る事業所の名称及び所在地
株式会社○○○○
　　○○市○○町○○番○○号