様式第２１（第３８条関係）

高圧ガス販売事業届書	液石	×		
		×受理年月日	　　　年　　月　　日	
名　称（販売所の名称を含む）	

	

	

　　　　　　TEL　　　　（　　　　）	

　　　　年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　殿