様式第３４（第７２条関係）
高圧ガス販売主任者届書	液石	（選任）

（解任）	×整理番号		
			×受理番号	　　　年　　月　　日	
名　称（販売所の名称を含む）	

	

	

　　　　　　　TEL　　　　（　　　　）	

選
任
	製造保安責任者免状又は販売主任者免状の種類		
	販売主任者の氏名		

解任
	製造保安責任者免状又は販売主任者免状の種類		
	販売主任者の氏名		
選任・解任年月日		
解任の理由		

　　　　年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　殿