様式第３４（第７２条関係）
高圧ガス販売主任者届書	液石	（選任）

（解任）	×整理番号		
			×受理番号	　　　年　　月　　日	
名　称（販売所の名称を含む）	
株式会社○○○○

○○市○○町○○番○○号

○○市○○町○○番○○号
　　　　　　　TEL　000－000－0000	

選
任
	製造保安責任者免状又は販売主任者免状の種類	第二種販売主任者免状	
	販売主任者の氏名	○○　〇〇	

解任
	製造保安責任者免状又は販売主任者免状の種類	第二種販売主任者免状	
	販売主任者の氏名	△△　△△	
選任・解任年月日	□□年□□月□□日	
解任の理由	人事異動による	

○○年○○月○○日
株式会社○○○○　
代表者　氏名　代表取締役　○○　○○　

　　○○広域振興局長　　殿
　　※　主たる事務所を管轄する振興局（市）長あてとすること。