様式第３０（第５６条関係）
特定高圧ガス消費廃止届書	液石	×		
		×受理年月日	　年　　月　　日	
名称（販売所の名称を含む。）		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地	

TEL　　（　　）	
消費廃止年月日		
消費廃止の理由		

　　　　年　　　月　　　日

代表者氏名

　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　殿