様式第３３（第６７条関係）
高圧ガス保安統括者届書	一 般	(選任)	×整理番号		
		(解任)	×受理年月日	 　年　月　日	
名称（事業所の名称を含む。）		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
保安統括者の区分		
製造施設の区分		
選　任	製造保安責任者免状の区分		
	保安統括者の氏名		
解　任	製造保安責任者免状の区分		
	保安統括者の氏名		
選任
解任	　年月日		
解任の理由		

年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　殿

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　×印の項は記載しないこと。