様式第３３の２（第６７条関係）
高圧ガス保安技術管理者等届書	一 般	×整理番号		
		×受理年月日	　　年　　月　　日	
名称（事業所の名称を含む。）		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
保安技術管理者又は保安係員の
選任若しくは解任の状況	別紙のとおり	

年　　　月　　　日

代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　殿

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　×印の項は記載しないこと。
３　保安技術管理者又は保安係員の選任若しくは解任の状況について
は、別紙にできるだけ詳細に記載すること。