様式第９（第１０条関係）
×整理番号		
×受理年月日	　　年　　月　　日　	

液化石油ガス販売事業者相続証明書

○○年〇○月○○日
　　　　
　　○○広域振興局長　　殿
※　主たる事務所を所管する振興局（市）長あてとすること。
　　　　　　　　　　　　　　　証明者　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名
○○○○商店
代表　○　○　○　○　　　
住　所　◇◇市◇◇町◇◇番◇◇号

　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名
□□□□商店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表　□　□　□　□　　　　
住　所□□市□□町□□番□□号　

次のとおり液化石油ガス販売事業者について相続がありましたことを証明します。

１　被相続人の氏名及び住所 
氏　名　□　□　□　□
住　所　□□市□□町□□番□□号
２　登録の年月日
○○年〇○月○○日

３　登録番号
０３Ａ００００ＲＡ

４　液化石油ガス販売事業者の地位を承継した者の氏名及び住所
氏　名　○　○　○　○
住　所　○○市○○町○○番○○号
５　相続開始の年月日
◇◇年◇◇月◇◇日