報告期限：【個人】　３月３１日
　　　　　 【法人】　事業年度終了後３か月以内	

　　　年　　　月　　　日

液 化 石 油 ガ ス 販 売 事 業 報 告

　殿
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所
　　　　　
電話番号
　　　　　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第１３２条の規定により報告します。

１　報告する事業年度の期間　　　　　　　　 年　 　月　 　日 ～ 　　　 　年 　　月 　　日
２　販売する一般消費者等の数及び保安業務の委託状況
販売する一般消費者等の数
〔　　　 年　 月 　日現在〕	戸	

保安業務の委託状況等〔　　　 年　 月　 日現在〕
実施主体区分
保安業務区分	自社で実施している
一般消費者等の数	委託先の保安機関の
名称及び認定番号	委託で実施している
一般消費者等の数	
１　供給開始時点検・調査
２　容器交換時等供給設備点検
３　定期供給設備点検
４　定期消費設備調査
５　周　　　知
６　緊急時対応
７　緊急時連絡	戸
戸
戸
戸
戸
戸
戸		戸
戸
戸
戸
戸
戸
戸	
（備考） 1.「販売する一般消費者等の数」及び「保安業務の委託状況」は、事業年度末日現在で記載すること。
2.「保安業務の委託状況」については、各業務について自社施行と委託施行の区分により記載すること。
3. 報告期限：事業年度終了後３か月以内（厳守のこと）
〔注〕個人の場合の事業年度　　１月１日～１２月３１日